附件3

长期护理保险定点护理服务机构申请表

申请日期： 年 月 日

机构名称
单位地址
邮政编码
统一社会

信用代码
所属市县
法定代表人
身份证号
联系电话
主要负责人
身份证号
联系电话
实际控制人
身份证号
联系电话
联系人
联系电话
机构类型	□医疗机构 □养老机构 □残疾人托养机构 □其他企业或社会组织
提供服务方式	□机构护理服务 □居家护理服务 □社区护理服务
以下根据机构类型及实际情况对应填写
医疗机构执业许可证号
□事业单位法人证书号 □民办非企业单位登记证书号 □营业执照号
机构证书号

护理人

员构成	人员类别	总人数	高级职称	中级职称	初级职称	其他
注册医师
注册护士
合计

护理员	总人数	长期照护

（健康）师	养老护

理员	医疗护理员	其他
床位数	总床位数	其中护理区床位数
自愿承担长期护理保险护理服务，申请成为宁夏回族自治区长期护理保险定点护理服务机构。本单位承诺：本次提供的所有申请材料均真实有效，且在成为定点长护服务机构后，机构的各项软硬件不低于本机构申请时的各项条件，如提供材料虚假、不真实的，承担由此引起的一切责任和后果。

法人代表签字（盖章）： 单位（盖章）：
填表说明：1. 按照提供的材料填写，填写内容必须真实无误。2. 可选项的填写请在对应方框内打“√”。3. 此表一式两份，盖章后提交。