附件2

固原市长期护理保险

定点护理服务机构申请材料

符合条件且自愿承担长期护理保险护理服务的长护服务机构，可向固原市医疗保障服务中心提出申请，并提交以下申请材料：

一、长期护理保险定点护理服务机构申请表（见附件3）。

二、医疗机构提供《医疗机构执业许可证》正、副本复印件或者诊所备案凭证原件及复印件；养老机构提供设置养老机构备案回执原件及复印件，如与医疗机构开展与长期护理保险护理服务相适应的协议合作，应当同时提供与医疗机构签订的合作协议。

三、事业单位提供《事业单位法人证书》的正、副本复印件；民办非营利性机构提供《民办非企业单位登记证书》的正、副本复印件；营利性机构提供《营业执照》的正、副本复印件。

四、业务用房产权证明或者租赁合同复印件、业务用房平面图（注明实际经营面积）。

五、申请机构护理的，应当提供设立长期护理专区的相关材料及护理床位张数相关资料。

六、申请居家护理或社区护理的，应当提供近一年度财务报表、主营业务开展情况表（不足一年的，提供自开业以来的报表）。

七、提供工作人员花名册（注明社会保险缴纳情况）以及医护人员、护理服务人员的执业证书、资格证书、职称证书、劳动合同等相关材料复印件。

八、提供符合长护协议管理要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度。

九、提供与长期护理服务相关的收费项目和收费价格清单。

十、符合法律法规和市县及以上医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

特别说明：上述材料中复印件均需提供原件以供核验，纸质材料均需加盖申请单位公章。