附件

泰兴市教师发展中心选聘研训员报名表

姓名
性别
出生年月
参加工作

时间
第一学历及毕业院校
最高学历
任教年级、学科
现任职务
任教研组长或备课组长年限
任中层及以上行政职务或班主任年限
何年获何骨干教师称号
申报岗位名称
现工作单位
联系电话
奖励

情况	荣誉称号、表彰奖励名称	获奖时间	授奖部门
命题

（填最高层次）	考试名称	时 间	部 门
发表

论文

情况	代表作论文题目	发表刊物名称	发表时间
优质课、基本功（素养比赛）获奖情况	时间	级别	内容名称（最高层次）	获奖情况	授奖部门
课题研究情况	时间	级别	课题名称（最高层次）	是否主持或核心成员	是否结题	鉴定部门
个人

承诺

本人郑重申明：本人在表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。

本人签字：

2026年 月 日

岗位谋划（岗位认识、工作举措及谋划等）
此表A4纸双面打印。