固原市人民政府行政复议委员会专家委员推荐表
姓名
性别
出生年月
一寸照片
民族
单位
政治面貌
学历学位
毕业院校及专业
身份证号码
工作单位（律师需备注执业年限）
现任职务
通讯地址及联系电话
是否受过刑事处罚、行业处分、党纪、政纪处分等
主要学习工作经历
取得相关资格证书及主要获奖、取得成果情况
业务擅长领域
推荐单位意见
（盖 章）
年 月 日
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本人签名：
年 月 日