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永仁县特邀行政执法监督员自荐（推荐）表

姓 名
性 别
出生年月

一寸免冠正面照片

民 族
籍 贯
政治面貌
文化程度
专业领域
身份证号
工作单位
现任职业及职务
通讯地址
移动电话
电子邮箱
工作履历

执法监督擅长领域

填表须知	请报名者认真阅读以下事项，如无异议，请签字确认：

1.本人已阅悉《永仁县特邀行政执法监督员工作规定》全文，知晓特邀行政执法监督员工作属于无报酬的义务活动。出于对行政执法监督工作的热心支持，本人自愿报名并会积极参加各项监督活动。

2.本人符合特邀行政执法监督员的条件，遵纪守法，从未有刑事犯罪。

签名：

年 月 日
推荐单位意见

签字盖章

年 月 日