附件1

来宾市行政执法监督企业联系点申报表

企业名称
地 址
所属行业
企业负责人	姓 名
出生年月
政治面貌
联系电话
法律顾问	姓 名
联系电话
企业联络员	姓 名
联系电话
企业基本情况

申报单位意见	本单位承诺：本单位符合来宾市行政执法监督企业联系点设立条件，近三年没有受过行政处罚，没有失信记录，能够按照行政执法监督企业联系点职责要求开展工作。

（盖章）

年 月 日
来宾市工商业

联合会意见

（盖章）

年 月 日
来宾市人民政府行政执法协调监督局

（盖章）

年 月 日
备 注